no._________
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│检测目的│[ ]了解产品性能 [ ]质量检查 [ ]产品认证型式试验 [ ] │
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│检测依据│ │检测方法 │[ ]标准 [ ]非标准 │
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│ │ │
│检测项目│ │
│ │ │
│与 │ │
│ │ │
│技术要求│ │
│ │注：灯具光度测试请提供如下参数：额定光通量，安装场所，照射距│
│ │离，工作面高度，悬吊长度等。 │
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│ │样品名称 │ │型号规格 │ │第
│ ├───────┼─────┼──────┼─────────┤一
│ │额定电压(v) │ │额定功率(w) │ │联
│ ├───────┼─────┼──────┼─────────┤︵
│ │额定频率(hz) │ │额定电流(a) │ │白
│ ├───────┼─────┼──────┼─────────┤︶
│样品信息│注册商标 │ │样品数量 │ │
│ ├───────┼─────┼──────┼─────────┤委
│ │光源种类 │ │镇流器种类 │ [ ]电感 [ ]电子 │托
│ ├───────┼─────┴──────┴─────────┤单
│ │样品类别/等级 │( )类，ip( )，( )，tw( )，tc( )，防爆标志( )│位
│ ├───────┼──────────────────────┤
│ │提供的资料 │[ ]说明书 [ ]图纸 [ ]产品标准 [ ]材料清单 │
│ ├───────┼─────┬──────┬─────────┤
│ │其他信息 │ │附件 │ │第
├────┼───────┼─────┼──────┼─────────┤二
│ │名称 │ │联系人 │ │联
│制造单位├───────┼─────┼──────┼─────────┤︵
│ │地址 │ │邮编 │ │红
│ 信息 ├───────┼─────┼──────┼─────────┤︶
│ │电话 │ │传真 │ │
├────┴───────┼─────┴──────┴─────────┤检
│样品取回方式 │[ ]自取 [ ]放弃 [ ]邮寄 │测
│ │[ ](航空/轮船/火车/汽车)托运 │机
├────────────┼──────────────────────┤构
│检测报告结论 │[ ]总结论 [ ]单项结论 [ ]实测数据 │
│ │[ ]评价与说明 [ ]不确定度评价 │
├────────────┼──────────────────────┤
│检测报告获取方式与时间 │[ ]自取 [ ]邮寄 [ ]快递 [ ]电子传送； │
│ │工作日( ) │
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以上表格内的信息由乙方(委托方)填写
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│接样方式│[ ]送样 [ ]实验室带回 [ ]邮寄到样 [ ]托运到样 │样品状况│ │第
├────┴─┬─────────────────────┴────┴─┤三
│分包检测项目│ │联
├──────┼────────────────────────────┤︵
│检测费 │￥ 元 大写： │黄
├──────┴────────────────────────────┤︶
│甲，乙双方经友好协商，达成如下约定：①本合同经双方签字，并且自到款，到│
│样(包括测光夹具等试验所需附件)之日起生效。②计算交付天数时应扣除试验中│留
│断天数。③甲乙双方必须认真履行本合同中所有约定的各项条款，任何一方如有│存
│不尽责任而造成的经济损失，由违约方承担，另一方有权提出终止本合同。④检│
│测结束，乙方在领取检测报告时一般应同时取回样品，逾期三周不来领取样品将│
│被视作放弃。⑤甲方应保护检测样品的技术专利权，保守其技术秘密。⑥本合同│
│不受不可抗力因素的约束。⑦本合同一式三份，乙方(委托方)执一份，甲方 │
│份(检测机构)执二。 │
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│甲方(检测机构) │乙方(委托方) │
│名称： │名称： │
├─────────────────┼─────────────────┤
│地址： 邮编： │ │
├─────────────────┼─────────────────┤
│电话： 传真： │地址： │
├─────────────────┼─────────────────┤
│e-mail： 网址：www │邮编： │
├─────────────────┼─────────────────┤
│帐户名称： │电话： 传真： │
├─────────────────┼─────────────────┤
│开户银行： │e-mail： │
├─────────────────┼─────────────────┤
│帐 号： │网址： │
├─────────────────┼─────────────────┤
│经办人： │经办人： │
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│日期： 年 月 日 │日期： 年 月 日 │
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cltc.c00007-e(表1) 第1页 共1页
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